test form | Aeskulab

test form

Tato část je určená k ochraně proti spam robotům. Vidíte-li tento text, vyplňte pole uvedené za otázkou. Tlačítko jsem robot ignorujte.
Kolik je dvě plus tři

ŽÁDANKA O LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ

Pohlaví

Místo pobytu:


Odběr

Informace o předchozích vyšetřeních na onemocnění COVID-19


Absolvovali jste již dříve PCR vyšetření (výtěr z nosohltanu)
Absolvovali jste již dříve vyšetření protilátek (odběr krve)
Absolvovali jste již dříve rychlotest (z kapky krve)
Měl(a) jste nařízenu karanténu

Informace o příznacích

Vyplňujte pouze to, co nastalo od předchozího (1. nebo 2.) kola testování.


Teplota nad 37,5 C°
Teplota nad 37,5 C° - byla před
Kašel
Kašel - byl před
Dušnost
Dušnost - byla před
Ztráta chuti nebo čichu
Ztráta chuti nebo čichu - byla před
Malátnost
Malátnost - byla před

Vakcinace


Absolovoval(a) jste vakcinaci pro onemocnění COVID-19?
Vyberte typ vakcíny

Zdravotní stav – léčíte se dlouhodobě s některým z následujících onemocnění


Diabetes
Hypertenze
Plicní onemocnění (astma, chronická obstrukční plicní nemoc – CHOPN)

Nejvyšší dosažené vzdělání


Užívání tabákových výrobků. Jsem ...